前橋市川原町の小児科・アレルギー科

027-289-2580

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お知らせ

猫のイラスト
おたふくかぜワクチン問診表(任意接種用・前橋市助成用)
2020.09.04

こちらのページから、おたふくかぜワクチンの問診表をダウンロードできます。

事前にお家で記入して頂き、体温だけ、受診時に記入すればよいように準備していただくと、

院内滞在時間が短縮されますので、ぜひご利用ください。

なお、プリントアウトの際は、必ずA4サイズで印刷してください。

 

▶︎ おたふくかぜワクチン問診表

1)任意接種用 (3ページ目にご記入の上、お持ちください)

  おたふくかぜ問診票(自費接種用)

2)前橋市在住のお子さん用 (助成金を利用する1回に限り、こちらをご利用ください)

  前橋市(助成用)おたふくかぜ問診票

 

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